- 广州普通门诊上半年纳入医保 报销比例最高六成
要享受门诊待遇,参保人只须选医院,不用再缴费。《广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹试行办法》(征求意见稿)(下简称《办法》)昨日起公开征求市民意见�！栋旆ā饭娑�,凡享受城镇职工、灵活就业人员医保的参保人,均可同期享受普通门诊待遇,月报销限额为每人300元。
记者了解到,广州自2001年和2005年先后施行《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》和《广州市城镇灵活就业人员医疗保险试行办法》以来,对参保人(职工、退休人员和灵活就业人员)的基本医疗发挥了积极作用。据医保制度实施之初,重点是保大病,待遇范围主要是住院、门诊特定项目和指定门诊慢性病,未包括普通门诊统筹医疗待遇,年老、多病的参保人因此频频为看门诊掏腰包,医疗负担较重。
如何满足更多人的医疗需求?市劳动保障局医保处处长张学文表示,将医保待遇扩大至普通门诊,是“减负”的有效措施,也是医保险事业发展的必然趋势。为此,在大量调研和测算的基础上,市劳动保障局已完成《办法》的(征求意见稿),将普通门诊纳入基金统筹范围。据透露,《办法》在征求民意并修订后,最迟今年6月颁布实施,届时,除非从业人员外,目前所有参加广州医保的参保人,均可享受门诊看病报销的待遇。同时,医�；鸾四暝黾又С�16亿元。
《办法》就门诊统筹资金的来源、支付范围,参保人享有的待遇,以及相关部门对就医的管理作出相应规定。从今日起至3月1日止,广大市民可通过登录广州市劳动保障信息网(www.gzlss.gov.cn)查阅《办法》的具体内容,并以信函、电子邮件等书面方式(请勿致电)提交意见和建议。
非从业人员暂无待遇
普通门诊待遇是指门诊特定项目及指定慢性病门诊待遇以外的门、急诊医疗待遇。《办法》将参加广州市城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员以及参加城镇灵活就业人员医疗保险的人员,纳入基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹(以下简称“普通门诊统筹”)。根据统计,广州市享受“门特”和“门慢”项目待遇的参保人在30万左右,经测算,《办法》正式出台后,广州市本级受益人群将超过300万人,也就是说,享受门诊待遇的参保人扩大了10倍。
张学文表示,《办法》将城镇职工,灵活就业人员和退休人员纳入统筹后,在非从业人员的普通门诊医疗费用方面还存在空缺,非从业人员暂时不能享受待遇。张学文介绍,目前,有两种渠道可填补这方面的空缺。将非从业人员纳入灵活退休人员医保；国家出台相关政策支助该类人群。
单位个人无需再缴费
《办法》明确,广州市医保统筹基金,用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人医疗账户资金和灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费足以保障门诊医疗统筹所需资金,用人单位和个人均不需另行缴费。张学文说,门诊基金的筹集将从城镇职工和灵活就业人员的所缴纳的保险费中以1%的比例进行拨转。
《办法》规定,参加市城镇职工基本医疗保险的在职职工以本年度本人基本医疗保险月缴费基数、退休人员以上年度市单位职工月平均工资为基数,按每人每月1%的标准,从用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人医疗账户资金中拨转。也就是说,个人缴费没有变化,只是从用人单位缴纳的医疗保险费中拨转。
对于参加城镇灵活就业人员医疗保险的人员,将以上年度本市单位职工月平均工资为基数,按每人每月1%的标准,从其缴纳的基本医疗保险费中拨转。
张学文在接受记者采访时明确地说,即使拨转化了缴费基数的1%,也能保障城镇职工,灵活就业人员的基本医疗保险。
-焦点释疑
1.普通门诊统筹是否需要额外缴费?
《办法》不增加参保单位和个人的额外负担,所需门诊医疗统筹资金主要由基本医疗保险统筹基金、用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人医疗账户和灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费中筹集。用人单位和个人均不需另行缴费。
根据劳动社保部门的统计,医�；鹈磕暝�30%用于支付住院基本医疗费用,13%用于支付“门特”和“门慢”项目费用。实施普通门诊统筹后,城镇基本医疗保险统筹基金每年约需增加支出16亿元,门诊费用的总支出将占基金支付总量的70%左右。对此,劳动部门表示,医保基金此前打下了良好的基础,支付能力“不会吃紧”。
2.普通门诊统筹总体待遇水平如何?
在起步初期,统筹金对参保人普通门诊基本医疗费的总体支付比例约为60%(国内其他城市平均水平约为40%—50%),广州在全国处于上游水平。此后,劳动社保部门将根据基金的收支情况,逐步提高普通门诊医疗统筹待遇水平。
3.每月300元封顶够不够用?
根据统计,广州市参保人普通门诊就医的频率为平均每人每年2次,每次平均费用为130元,包括检查和药品的费用在内。根据测算,70%以上的参保人每月300元的普通门诊封顶费用根本用不完,其余30%参保人如果进行花费较大的检查则有超支的可能,但是,“只要是合理检查、治疗,没有过度消费的情况出现,超支的参保人应可以控制在20%以内”,张学文说。
4.城镇职工和灵活就业人员缴费基数有何不同?
参加灵活就业人员医疗保险的参保人和参加城镇职工基本医保的退休人员以上年度本市职工月平均工资为基数(目前基数为3349元),按照4%的比例进行缴费,而参加本市城镇职工基本医保的在职职工以本年度本人基本医疗保险为月缴费基数,考虑到困难企业和个体工商户可以按照60%缴费,因此,城镇职工医保的总体平均缴费基数低于灵活就业人员,约占其90%。
常规检查拟纳入门诊二级目录
普通门诊待遇与城镇基本医疗保险实行“捆绑”。享受城镇职工基本医疗保险或灵活就业人员医疗保险统筹待遇的人员,同时享受普通门诊统筹待遇；停止城镇职工基本医疗保险或灵活就业人员医疗保险统筹待遇的,同时停止普通门诊统筹待遇。
普通门诊统筹金支付参保人的普通门诊基本医疗费用,应当符合本市基本医疗保险普通门诊统筹药品目录、诊疗项目目录范围及基本医疗保险的相关规定。由于“三个目录”先前一直用于住院基本医疗,主要是为了“保大病”,对于普通门诊项目不完全合适,因此,市劳保局表示,有计划在现有药品,诊疗项目目录的基础上建立一个二级目录。二级目录包括血常规、尿常规、B超、心电图等普通门诊所需的例行检查。日后,二级目录还将适用于城镇居民基本医疗保险普通门诊费用统筹。
支付比例最高达60%
“普通门诊医疗费用统筹将跟着职工、灵活就业人员医疗保险统筹走”,张学文说,普通门诊待遇分为2种人群,4个档次。
《办法》将受益人群分为参加城镇职工基本医疗保险的人员和参加灵活就业人员医疗保险的人员。对于参加城镇职工基本医疗保险的人员,按社区卫生服务机构及指定基层医疗机构60%、其他医疗机构50%的比例支付；而参加灵活就业人员医疗保险的人员,按社区卫生服务机构及指定基层医疗机构50%、其他医疗机构40%的比例支付。
“门诊可以做很多种检查,所以要避免《办法》出台后,有人无限制地消费”,张学文介绍,《办法》规定普通门诊统筹金最高支付限额为每人每月300元。每月最高支付限额当月有效,不滚存、不累计。
此次推出的《办法》考虑到异地长期异地就医的参保人。对于异地安置人群(退休后离开广州回老家的参保人)和异地长期工作人群(由于工作需要,长时间在外地的参保人),无论有没有生病,均由普通门诊统筹金按每人每月60元的标准包干支付普通门诊统筹待遇。张学文补充,每月支付60元只是一个过渡的办法。
需选定“一大一小”两家医院
“保就要保对头”,为避免“上午在省医看,下午在中山医看”的两头开病历的现象,张学文介绍,参保人需选定“一大一小”两家医院。门诊定点机构应当统一使用本市医疗保险专用门诊病历。
《办法》规定,参保人应当在本市社会保险定点医疗机构中,选择社区卫生服务机构(或指定基层医疗机构)及其他医疗机构各1家,作为其普通门诊就医的定点医疗机构(以下简称“门诊定点机构”)。门诊定点机构一经选定,在1个社会保险年度内原则上不予变更。但参保人在年度内发生户口迁移、居住地变化、工作单位流动或因门诊定点机构资格变化等情形,可到医疗保险经办机构办理变更手续。参保人到非选定的门诊定点机构或非指定的专科医疗机构就医发生的普通门诊基本医疗费用,门诊统筹金不予支付。
特别值得注意的是,参保人在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制。(记者许蕾 实习生吴艳珑 通讯员林甲松)
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